元谋县出实招加强医保基金全链条管理

面对人口基数小，医保基金总量不足，基金运行超支风险较高等困境，元谋县医疗保障局迎难而上，加强医保基金“筹集、支出、监管”全链条管理，不断提高全县医保基金使用效能，确保医保基金安全平稳运行。

聚合力重参保，基金筹集有“温度”

一是强化责任落实。将城乡居民医保参保缴费工作纳入全县“大比拼”考核指标体系，将参保目标任务层层分解，压实乡镇和村组干部的工作责任，实行周通报，月督导，确保全面完成征缴任务。二是强化工作机制。对县内参保人员情况进行全面摸排并建立应参保未参保人员台账，逐一动员参保；完善部门联动、信息共享机制，确保农村低收入人口100%参保；落实好新生儿落地参保和春节返乡农民工参保工作，同时联合教体局做好全县中小学生医保缴费工作。三是强化政策宣传。通过发放宣传资料、播出参保短视频、乡村广播、微信推文转发等多种形式进行参保政策宣传，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人。截至2024年4月，元谋县医疗保险参保人数达20.87万人费，完成目标任务的96.75%，参保进度位列全州第一，农村低收入人口参保率达100%。

重预算增效能，基金支出有“尺度”

一是注重预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据年初全县医保基金收支计划，结合上年度医保基金结算、清算数据和医保基金打包付费工作方案，经科学测算，研讨分析，形成与元谋县医疗服务能力匹配，符合医保支付方式改革的基金支出预算方案，明确县域内医共体实行医保基金打包付费，建立“总额打包、结余留用、超支自付”的激励约束机制。二是注重传导压力。建立医保同医共体总医院的沟通协商机制，形成医保基金管理合力，定期开展医保基金运行情况分析，将医保基金支出压力传导到医疗机构，同时会同医共体总医院对县内医疗机构套餐式检查、低标住院、挂床住院、DRG高编入组等违规行为进行专项整治，对违规医院和医生形成监管压力，遏制医疗费用的不合理增长。三是注重运行分析。医保部门和医共体总医院分别从基金管理者和使用者的角度加强医保基金运行情况分析，定期沟通交换信息，对医保基金支出增速过快和异常增长的医院进行约谈，详细分析基金运行增长过快的原因，提出整改方案，并限期整改。

强监管促规范，基金守护有“力度”

一是协议考核有力。加强医保服务协议日常考核和年终考核，根据综合考核得分，对定点医药机构划分为A、B 、C、D四个等级实行分级管理，将考核结果应用到定点医药机构履约服务质量保证金扣减、医保服务协议续签、医保定点退出机制和监管频次上。二是基金监管有力。医疗保障部门对定点医药机构采取日常抽审、智能审核、现场监管、专项检查等多种方式对医保基金使用情况开展全面检查。同时聘请第三方对重点医药机构开展专业检查，邀请社会监督员参与日常监管，加强与公安局、检察院、卫健局、市场监管局和纪检监察部的合作，加强打击欺诈骗保力度，有效遏制了两定机构的违法违规行为。2023年实现现场检查全覆盖，其中定点医疗机构22家，定点零售药店73家，村卫生室82家，扣减、追回医保基金469.65万元。三是内控管理有力。紧盯业务办理流程开展检查，加强医保基金财务管理、内部控制管理、信息系统权限管理，确保各项工作开展有章可循。针对业务工作“关键点”、内部管理“薄弱点”、问题易发“风险点”，定期开展内控检查，对发现的问题和薄弱环节及时整改完善，在做好“外打欺诈骗保”的基础上，进一步强化“内防监守自盗”。