三个加强提升医保基金常态化监管力度

医保基金是老百姓的治病钱、救命钱。元谋县医保局始终把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务，采取多种措施严厉打击欺诈骗保，持续巩固监管高压态势。2023年，全县累计处理违法违规定点医疗机构80家次，累计追回医保资金475.7342万元。

2024年元谋县医保局将全面加强医保基金常态化监管，将基金监管贯穿于医保政策落实的全过程，持续加强大数据应用，积极开展数据筛查分析，坚持分类施策、精准施策，持续出重拳、强震慑，严厉打击欺诈骗保，规范医疗服务行为，提升监管工作的精准度和覆盖面，切实维护基金安全。

加强智能监管，提升监管效率。围绕医保基金监管核心业务，积极推进医保事前、事中、事后智能审核功能，全县医保定点医疗机构实现医保全流程监管。充分运用医保智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，提升监管的精准化、智能化水平。结合日常基金分析的风险预警、异常指标，通过分析筛查医疗机构端HIS系统数据、医保结算端数据，建立疑点数据台账，为监管工作提供精准“导航”。

加强内部管控，前移监管关口，突出源头防范。县医保局指导督促定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，明确专门机构或专职人员专门负责医保基金使用管理，定期组织开展医保基金相关政策法规培训，要求医疗机构常态化开展诊疗行为自查自纠，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、诊疗记录和检查检验报告存档等工作，确保合理、规范使用医保基金。2024年医保基金专项督查自查自纠工作中，经医疗机构自查核实存在违规医院12家，涉及违规金额合计19.04万元。

加强宣传培训，强化业务规范。开展形式多样的宣传培训活动，通过播放欺诈骗保宣传片、现场解疑、发放宣传材料、张贴海报、公布监督举报电话、微信宣传等形式，接受群众的举报和投诉，增强透明度，主动接受社会和群众监督。开展医保政策进医院活动，对共同用好、管好、监督好医保基金，以及强化医保服务协议管理等政策进行讲解，进一步规范医生诊疗行为。2024年发放宣传海报1140份，开展培训3场次，近300人参加培训。