县医保局：多维发力强监管 筑牢医保基金“安全屏障”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关民生福祉和群众切身利益。今年以来，元谋县医疗保障局坚决守住基金安全底线，聚焦医保经办、诊疗服务、费用结算全链条，综合运用智能审核、病例抽审、日常核验、现场督查、事前预警等监管手段，严格规范DRG转据实结算管理，构建事前预警、事中管控、事后溯源的立体化监管体系，精准筑牢医保基金安全屏障。截至目前，实现全县定点医药机构监管全覆盖，累计排查整改基金违规问题794个，追回、拒付违规医保基金90.5万元，问题整改办结率、合规整改率均达100%。

数字赋能提效，织密智能精准监管网。依托医保智能监管大数据平台，推动基金监管由人工粗放核查向数字精准监管转型。聚焦重复收费、超适应症用药、过度诊疗、串换项目、违规结算等突出问题，常态化抓取、比对全县医保结算数据，实现诊疗行为和费用结算全天候动态监测。今年以来，平台累计筛查医保结算数据57423条，推送疑点线索1576条，核实有效违规线索966条，智能识别精准度较上年提升30%，从源头压缩欺诈骗保空间，大幅提升监管质效。

病例细审严控，筑牢事中审核防火墙。坚持问题导向、分级分类监管，常态化开展住院病例抽审工作。针对县级医疗机构重点核查大额结算、异常住院、DRG高编高套、分解住院、虚记费用等问题；针对乡镇卫生院、民营医疗机构重点排查挂床住院、低标准入院、虚假计费等违规行为。今年以来，累计抽查住院病历1300余份，覆盖全县13家定点住院医疗机构，核查DRG异常结算单据1200多张，对发现问题逐项闭环整改，通过病例专项审核累计追回违规基金4.97万元，严守基金支出关口。

经办精细把关，拧紧日常监管责任链。严把日常经办审核关口，紧盯医保申报、审核、拨付全流程，细化审核标准、规范经办流程，对门诊慢特病、普通住院、异地就医等高频业务实行逐笔核验，严格比对诊疗服务、检查用药、收费项目的一致性，坚决杜绝虚假结算、违规报销。同时，严格执行DRG付费政策，规范转据实结算审批流程，严防病种违规转换、套取基金等行为。今年以来，累计审核各类医保报销单据23万笔，核定基金支出11856余万元，整改结算不规范问题794起，保障医保基金规范高效运行。

线下严查震慑，打通实地监管“最后一公里”。坚持线上监测与线下核查相结合，通过全覆盖巡查、专项抽查、整改“回头看”等方式，常态化开展定点医药机构现场监督检查。实地核查药品耗材进销存、诊疗服务开展、医保政策落实等情况，压紧压实定点机构基金使用主体责任。对查实的违规问题，依法依规开展约谈整改、追缴基金、行政处罚、暂停医保协议，持续释放严管严查强烈信号。今年以来，累计开展现场检查162次，实现监管全覆盖，约谈整改机构162家、行政处罚2家，有效规范医药服务执业行为。

关口前移防控，构建源头治理新格局。坚持源头治理、关口前移，推动监管重心由事后追责向事前预防、事中干预延伸。通过政策宣讲、业务培训、系统预警等方式，常态化向医务人员、经办人员推送医保合规要求和政策红线。今年以来，累计开展医保合规培训4场次，参训300余人次。对超量开药、违规诊疗、异常结算等苗头性问题及时提醒、提前干预，引导医疗机构主动规范诊疗行为，从源头防范化解基金风险。

下一步，元谋县医疗保障局将持续健全多维度、全链条医保基金监管体系，优化“智能监管+人工核查+现场督查+事前防控”监管模式，常态化开展基金专项整治，严厉打击欺诈骗保行为，持续净化基金运行环境。同时，抓实医保政策宣传和合规培训，层层压实监管责任，管好用好群众每一分“救命钱”，切实保障参保群众合法就医权益，不断提升群众医保获得感、幸福感、安全感。