元谋芝麻光伏电站建设项目施工工地10·13机械伤害事故调查报告

2022年10月13日18时30分许，天津市****设备安装有限公司职工在元谋芝麻光伏电站建设项目施工中发生机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，元谋县委、县政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《云南省安全生产条例》等法律法规，成立了事故调查工作领导小组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议及事故防范和整改措施。

一、事故基本情况

2022年10月13日中午13时30分，元谋芝麻片区光伏电站建设项目工程施工单位天津市****有限公司打孔作业班组长李某境，安排其儿子李某棚开车将几个工人从工棚送往山上的施工点，工人李某和李某永被安排在同一组，负责元谋芝麻光伏电站建设项目14号方阵施工工地光伏板阵列安装基础孔桩打孔施工作业。李某负责查找并指定基础坑洞点位，查看坑洞是否被泥土掩埋情况，李某永则是按照李某反馈的信息，操作钻孔作业车清理基础坑洞里面的泥土，确保坑洞深度质量。李某和李某永从中午13时30分上工之后，一直到下午18时10分左右，李某境打电话安排李某到芝麻光伏混凝土自办站卸空压机。晚上约19时，准备吃饭时发现李某永没有回到工棚。李某境打电话给李某永，电话一直没有人接，李某境和其儿子李某棚、陈某省三个人就开着车去李某永清理基础坑洞的14号方阵寻找李某永，去到施工现场，发现李某永操作的那台钻孔作业车侧翻着，李某永被压在钻孔作业车的钻头臂下，李某境、李某棚、陈某省三人喊他也没有反应，李某境伸手去摸李某永的手已经冰冷。随即，李某境打电话到芝麻光伏建设施工项目部，同时分别向110报警、120急救电话。10月14日0时30分许，经120医护人员现场抢救无效死亡。

二、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因。天津市****设备安装有限公司在元谋芝麻光伏电站建设项目施工工地光伏板阵列安装基础孔桩钻孔施工中，必需由俩人配合作业才能保障安全的基础孔桩钻孔机，下班后，班组长李某境因打孔作业已完成，擅自调离李某落实其它工作事项，在钻孔车回停过程中没有专门人员进行安全管理、落实安全防范措施的情况下，李某永一人操作钻孔机进行停放，导致钻孔机械在停放移动过程中侧翻，机械操作员李某永避让不及时，被钻孔机械压覆在钻头臂下死亡，是造成事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因。

1.天津市****有限公司施工现场安全生产管理不到位，没有安排专门人员对钻孔机械作业现场进行安全管理，没有确保施工人员遵守钻孔作业操作规程，落实安全措施不严格，操作不规范造成事故的发生。

2.天津市****有限公司对公司员工的管理不到位，机械操作人员上岗前教育培训不到位，施工过程监管不到位，下班后对机械操作员工清点不及时，致使李某永操作钻孔机械侧翻，被机械压覆，得不到及时救援死亡。

（三）事故性质。

1.事故类别：机械伤害事故。

2.事故性质：经调查，认定芝麻光伏电站建设项目施工工地“10·13”打孔机侧翻致1人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

三、责任认定及对有关责任单位和责任人员处理建议

（一）事故责任认定。

1.天津市****有限公司未落实安全生产主体责任，未组织制定元谋芝麻光伏电站建设项目施工安全生产管理规章制度，未设置安全生产管理机构；对项目施工现场的钻孔安全生产管理不到位，施工人员没有遵守钻孔作业操作规程，落实安全措施；对公司员工的教育培训和管理不到位，督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程不严格，班组长擅自调离同班组施工人员，致使在钻孔作业现场没有专门人员进行现场安全管理、落实安全防范措施，导致工人违章操作钻孔机械，造成1人死亡的生产安全责任事故，天津市****有限公司对事故的发生负有主要责任。

2.死者李某永安全意识淡薄，违反操作规程，导致钻孔机在移动停放过程中侧翻被压，对事故的发生负有次要责任。

（二）对事故责任单位的处理建议。天津市****有限公司未落实安全生产主体责任，对事故的发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

（三）对属地管理及行业主管部门的处理建议。

1.物茂乡人民政府履行属地管理责任落实不到位，开展隐患排查整治力度有差距。物茂乡原分管安全生产工作的副乡长调离物茂乡后无分管安全生产领导，后乡党委书记临时指定乡党委宣传员代为分管安全生产，安全监管力量弱化，事故发生前对事故企业开展安全生产检查较少，属地责任落实不到位，责成物茂乡人民政府向县人民政府作出深刻的书面检讨。

2.元谋县发展和改革局履行行业监管责任落实不到位，对督促企业全面落实安全生产主体责任力度不够，安全监管力量薄弱，责成元谋县发展和改革局向县政府作出深刻的书面检讨。

（四）对有关责任人员的处理建议。

1.天津市****有限公司元谋芝麻光伏电站建设项目施工项目经理杨某序未认真履行企业安全生产管理职责，内部管理不严格，对事故的发生负有企业第一责任人责任，由元谋县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对项目负责人给予行政处罚。并由县安委办按照《元谋县安全生产委员会关于印发安全生产约谈实施办法（试行）的通知》规定进行约谈。

2.天津市****有限公司元谋芝麻光伏电站建设项目施工安全管理员何某飞落实安全管理职责不到位，对事故的发生负有一定责任，由元谋县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其给予行政处罚。

3.物茂乡人民政府代管安全生产领导廖某某，履行属地管理、监督职责不力，按照干部管理权限的规定，由物茂乡党委对其给予责任主体提醒谈话。

4.物茂乡应急办主任仲某某，履行安全监管责任责任不到位，开展风险隐患排查不彻底，按照干部管理权限的规定，由物茂乡党委对其给予责任主体提醒谈话。

5.物茂乡芝麻村党总支书记、副主任杨某某，履行属地管理安全生产检查、宣传不到位，按照干部管理权限的规定，由物茂乡党委对其给予责任主体提醒谈话。

6.元谋县发展和改革局分管安全生产的副局长段某某，对行业安全生产督促指导不力，行业安全监管责任落实不到位，由县发展改革局党组对其给予责任主体提醒谈话。

7.元谋县发展和改革局能源综合协调股股长施某某，履行行业安全监管责任落实不到位，由县发展改革局党组对其给予责任主体提醒谈话。

四、事故防范和整改措施建议

（一）加强企业员工教育管理，强化事故隐患排查。天津市****有限公司要召开元谋芝麻光伏电站建设项目施工现场安全生产事故分析会议，对事故原因进行认真分析、查找根源。深刻吸取教训，举一反三，建立健全公司安全生产管理规章制度，全面加强建设项目工程安全生产管理工作，对建设项目施工现场进行全面的安全风险检查，认真排查整治安全隐患，确保建设工程施工各个环节安全，杜绝生产安全事故再次发生。同时，要加强员工教育和管理，严格安全生产操作规程，在实施钻孔等危险作业时，必须安排专门技术人员进行现场安全管理，落实安全措施，确保公司员工在安全环境下施工作业。让公司所有员工熟练掌握安全生产规章制度和安全操作规程，确保员工各司其职、各负其责，严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程进行施工，杜绝员工违章作业。要制定切实可行的整改措施整改落实。并将整改措施落实情况书面报元谋县安委办（县应急局）。

（二）认真履行行业主管部门工作职责。县发改局要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，配强安全监管人员，对全县光伏、风能等新能源领域施工项目全面进行安全检查，对排查出的安全隐患，督促企业认真进行整改，确保新能源领域安全。

（三）认真落实属地管理责任。物茂乡人民政府要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实属地管理责任，加强安全生产组织领导，严肃党政领导干部职责分工调整，尽快配齐配强安全生产监管人员，加强对辖区光伏等新能源领域项目存在的风险隐患全面开展检查排查，督促企业健全完善安全生产管理规章制度，制定生产安全事故应急预案并开展演练。强化隐患排查治理，杜绝类似事故的发生。

（四）加强安全生产知识宣传，提高安全防范意识。属地乡镇党委政府，行业主管部门要强化安全生产知识的宣传，充分利用新媒体及各种宣传平台，强化安全生产、森林草原防灭火知识的宣传，全面提升企业对安全生产管理能力和员工的安全意识，杜绝安全生产事故、森林火灾的发生。

元谋县人民政府“10·13”事故调查组

2022年11月23日