申请人（自然人）:(姓名)        性别      出生   年   月身份证号码          工作单位住所(联系地址)              邮政编码             电话                   。

申请人（法人或者其他组织)： 名称              住所(联系地址)               邮政编码           电话         。

法定代表人或者主要负责人(姓名)         职务           。

委托代理人:(姓名)                电话            。

被申请人:(名称)                               。

行政复议请求:                                                 。

事实和理由:                                     

此致

(行政复议机关名称)

附件：1.申请书副本        份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料    份

4.授权委托书(有委托代理人的)

                     申请人(签名或者盖章):           

                           年      月        日