证明事项告知承诺书
一、申请人基本信息
姓名(名称):
联系方式:
证件类型:
证件编号:
二、行政机关告知
(一)政务服务事项名称
领取养老金办理、死亡丧葬费办理、养老保险档次变更办理、养老保险补缴办理、医保现金报销办理、城乡居民医疗保险新参保登记办理(申请办理类)
(二)证明事项(证明材料)内容
1、死亡丧葬费申请、办理:村委会出具死亡证明、派出所出具户口注销证明;
2、医保现金报销办理:意外伤情证明;
(三)证明事项设定依据(无-县级部门要求)
中华人民共和国国务院令第649号第二章第十一条;中华人民共和国国务院令第649号第久章第四十八条;中华人民共和国国务院令第649号第三章第十六条。
( 四)告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿意承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。
(五)承诺方式
本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的,应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺,不可代为承诺。
(六)承诺效力
申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。
(七)不实承诺责任
对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的,依法依规处理。
三、申请人承诺
申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料(在口里勾选):
1.死亡证明;
2.户口注销证明;
3.意外伤情证明。
(此事项如有多个材料实行告知承诺制,依次填写,供申请人选择);
本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容,并对承诺内容的真实性、准确性负责。
以上所作承诺均为申请人的真实意思表示,申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。
承诺人(签名/盖公章): 行政机关(公章):
年 月 日 年 月 日