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平田乡人民政府证明事项告知承诺书(社会保险服务)

日期:2021年05月11日   作者:平田乡司法所   来源:平田乡    点击:[]

证明事项告知承诺书

一、申请人基本信息

姓名(名称):

联系方式:

证件类型:

证件编号:

二、行政机关告知

(一)政务服务事项名称

领取养老金办理、死亡丧葬费办理、养老保险档次变更办理、养老保险补缴办理、医保现金报销办理、城乡居民医疗保险新参保登记办理(申请办理类)

(二)证明事项(证明材料)内容

1、死亡丧葬费申请、办理:村委会出具死亡证明、派出所出具户口注销证明;

2、医保现金报销办理:意外伤情证明;

(三)证明事项设定依据(无-县级部门要求)

中华人民共和国国务院令第649号第二章第十一条;中华人民共和国国务院令第649号第久章第四十八条;中华人民共和国国务院令第649号第三章第十六条。

( 四)告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿意承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。

(五)承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的,应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺,不可代为承诺。

(六)承诺效力

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

(七)不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的,依法依规处理。

三、申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料(在口里勾选):

1.死亡证明;

2.户口注销证明;

3.意外伤情证明。

(此事项如有多个材料实行告知承诺制,依次填写,供申请人选择);

本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容,并对承诺内容的真实性、准确性负责。

以上所作承诺均为申请人的真实意思表示,申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。

承诺人(签名/盖公章):                        行政机关(公章):

年 月 日                                          年 月 日

上一条:(平田乡人民政府)可实行告知承诺制的证明事项清单
下一条:平田乡人民政府证明事项告知承诺书(最低生活保障对象认定、保障金给付)

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