县医保局：元谋县用好“五镜”全力攻坚医保基金专项整治

为切实管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全高效运行，元谋县坚持问题导向，运用“五镜”工作法，靶向发力，精准施策，纵深推进专项整治行动，确保攻坚之年取得决定性成果。

一是用好“显微镜”，聚焦重点领域深挖细查。紧盯精神科、骨科、肿瘤科、康复科、眼科、口腔科等重点领域，以“显微镜”般的精细开展全覆盖“体检”。对照省医保局下发的自查自纠负面清单，逐条逐项核查定点医药机构整改落实情况，确保问题销号清零。重点查处虚假诊疗、过度检查、违规收费、倒卖“回流药”等骗保行为，对异常诊疗行为、高频次刷卡、大额门诊费用等数据进行“穿透式”比对，精准锁定可疑线索，让“微小”违规和隐蔽骗保行为无处遁形。

二是用好“透视镜”，穿透违规行为本质。针对部分违规违法行为手段翻新、形式隐蔽等特点，综合运用“透视镜”功能，看透表象，直击本质。强化部门协同联动，健全医保、公安、卫健、市管等部门间的线索移送、联合执法、信息共享机制，推动专项整治从“单打独斗”到“协同共治”转变。精准识别分解住院、过度诊疗、虚假医疗服务等深层问题，运用大数据分析、智能审核等手段，穿透层层“马甲”，实现精准识别、靶向打击。

三是用好“放大镜”，强化风险预警监测。树立底线思维和风险意识，利用“放大镜”审视日常监管中可能存在的风险隐患和苗头性问题。定期开展基金运行分析，对基金收支、结余、使用效率等关键指标进行动态监测和风险评估。对反复出现、区域普遍的违规类型，深入分析成因，评估其对基金安全、制度运行和社会稳定的潜在冲击。对重点机构、重点人群实施重点关注和预警，将风险防控关口前移，做到早发现、早预警、早处置，坚决防止小风险演变成大问题，筑牢基金安全“防火墙”。

四是用好“反光镜”，刀刃向内避免“灯下黑”。坚持刀刃向内，、整治为民，用好“反光镜”，主动检视医保经办、监管等环节是否存在漏洞和不足。开展内部管理专项自查自纠，重点排查协议管理、费用审核、监督检查、举报处理等关键流程的规范性、有效性。对专项整治中暴露出的管理短板和制度漏洞，深刻反思，举一反三，及时修订完善相关制度办法，优化经办流程，强化内部控制，堵塞管理漏洞，提升医保治理能力现代化水平。

五是用好“望远镜”，健全监管长效机制。立足当前、着眼长远，运用“望远镜”构建医保基金监管的长效机制。在强力治标的同时，更加注重源头治本。将专项整治与支付方式改革、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格调整等工作有机结合，引导医疗机构规范诊疗行为，主动控费。加强医保法规政策宣传解读，曝光典型案例，强化警示震慑，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。推动建立健全基金监管执法、智能监控、信用管理、社会监督等多位一体的综合监管格局，推动实现“不敢骗、不想骗、不能骗”的治理目标。

攻坚之年，重任在肩。元谋县将持续深化“五镜”工作法的实践应用，保持打击欺诈骗保高压态势，不断巩固拓展专项整治成果，以实实在在的成效守护好医保基金安全底线，不断增强人民群众在医疗保障领域的获得感。