元谋县双轮驱动护基金 筑牢医保基金安全防线

医疗保障基金是守护人民群众健康的 “看病钱”“救命钱”，其安全规范运行直接关系千万家庭的切身利益。元谋县医疗保障局锚定医保基金监管核心任务，以“零容忍”态度坚决打击各类违规使用基金行为，创新构建“实地检查+ 智能审核”双轮驱动监管模式，织密织牢医保基金“防护网”，以 横向到边、纵向到底”的拉网式检查，打通监管“最后一公里”。

一是高覆盖率实现监管无盲区。今年来，开展“两定机构”实地检查完成133家，现场检查覆盖率达77.3%，重点覆盖县域内高风险医疗机构、高频服务药店等关键主体，从监管范围上消除“空白地带”，确保重点区域、重点机构全纳入、无遗漏。

二是严标准核查揪出违规症结。检查团队严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保服务协议，聚焦基金使用合规性、诊疗服务规范性、药品销售真实性三大核心环节，深入核查票据凭证、诊疗记录、药品台账等关键资料。此次检查共发现各类问题166个，其中违规使用医保基金问题26个，涉及基金金额21.18万元，精准锁定违规风险点。

三是智能识别拦截违规结算。通过智能审核系统对医保结算数据进行实时扫描、自动比对，精准识别超范围用药、重复收费、虚构诊疗等违规行为。今年来，累计拒付、追回违规资金165.24万元，较传统监管模式效率提升3倍以上，切实减少基金“跑冒滴漏”。

四是数据赋能防范潜在风险。智能系统通过大数据分析，实时监测“两定机构”基金使用趋势，自动预警异常指标，提前排查潜在违规风险。截至目前，系统累计发出风险预警43条，经核查确认并化解风险18起，实现“早发现、早干预、早处置”。

五是硬举措整改筑牢安全防线。针对发现的违规问题，元谋县医保局坚持“立查立改、从严从重”原则，资金全额追回，第一时间督促违规机构整改，目前21.18万元违规基金已100%追回并退回基金账户，实现医保基金“颗粒归仓”。严肃追责问责，对存在严重违规行为的6家定点药店，依法暂停医保服务协议三个月；对4名涉及违规的责任医生实施信用计分管理，以“强震慑”倒逼“两定机构”规范服务。

下一步，元谋县医保局将积极智能审核系统，建立“智能预警—人工复核—整改跟踪”闭环机制，推动医保基金监管向“智能化、精细化、常态化”深度转型，不断创新监管方式、加大监管力度，切实维护好广大参保群众的合法权益，为全县医疗保障事业高质量发展奠定坚实基础。