泰焕华、吴元顺、曾彩雯、武慧、韦猛、杨连忠、陆贵、郑志和、杨保寿、张翠美代表：
稳定个人缴费标准、降低群众负担的初衷，与医疗保险保障民生的目标高度一致。但居民医保个人缴费标准调整是省级层面根据全省医疗保障需求、基金收支平衡情况统一制定的政策，县级医保部门无调整权限，且从制度可持续运行角度，当前缴费标准调整具有必要性。
当前居民医保实行“个人缴费+政府补助”的筹资模式，近年来国家层面逐年调整个人缴费标准，主要基于两方面考虑：一是医疗成本持续上升。随着人口老龄化加剧（我县2025年农村60岁以上老人占比达23.8%）、医疗技术进步及群众健康需求提升，住院人次、次均费用逐年增长，医保基金支出压力不断加大。若个人缴费长期稳定，仅依靠政府补助难以支撑基金收支平衡，可能导致医保待遇无法保障。二是保障水平需同步提升。近年来，省级层面持续扩大医保报销范围（如将更多慢性病纳入门诊统筹、提高住院报销比例；医保目录中的药品种类逐年增加，从最初的新农合时期的300余种提升到现在的数千种，包括多种靶向药和罕见病药品）。缴费标准的合理调整，是实现“待遇提升与筹资可持续”平衡的必要举措。
下一步，我们将积极向上级部门反馈你关于“稳定缴费标准”的建议，同时做好省级政策的宣传解读工作，帮助群众清晰了解缴费与待遇的关联，最大限度争取群众理解。
关注老年人合法权益，体现了对特殊群体的关怀。但根据云南省现行居民医保政策，资助参保政策由省级层面统一制定，聚焦特殊困难群体分类资助，不以单纯年龄作为减免依据，县级医保部门无法自行调整资助范围。
目前，云南省已建立完善的居民医保分类资助参保政策，对低保对象、特困人员、重度残疾人、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等特殊困难群体，实行政府全额或部分代缴保费。2025年，资助城乡居民特殊人群参保29727人，资助金额为285.52万元。若突破省级政策，对所有60岁以上老年人实行缴费减免，一方面不符合省级统一的资助政策导向，另一方面将大幅增加地方财政压力，以我县60岁以上城乡居民约3.6万人测算，按人均资助最低标准120元计算，每年需新增财政支出约432万元，县级财政难以承受。
下一步，我们将继续严格执行省级分类资助政策，确保特殊困难群体应保尽保；同时积极向省级部门反馈你关于“扩大老年人资助范围”的建议，推动上级在政策优化时统筹考虑老年人医疗保障需求。
激励参保人员健康管理的思路具有积极意义，且云南省自2025年起已实施居民医保奖惩制度，对“连续参保”“基金零报销”人员给予大病保险待遇提升激励。
《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》已明确两项奖惩措施：一是连续参保奖励，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续缴费1年，每年提高大病保险最高支付限额4000元，鼓励参保人持续缴费、长期参保；二是基金零报销激励，对当年医保基金零报销且次年正常缴费的参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元，既体现对健康人群的激励，又不违背医保“互助共济”原则（仅提升大病保障额度，不直接补贴或减免缴费）。
你建议的“减免金额累计”“亲情共享”，一方面与省级现行奖惩制度不符，另一方面涉及基金管理模式调整，需省级层面统一设计。我们将重点做好2025年省级奖惩制度的宣传推广，让群众清晰了解“持续缴费、健康参保”的利好，引导群众主动参保续保。
关注医保基金安全的出发点值得肯定，但“取消药店、民营医疗机构医保减免结算”的建议，与医保制度扩大服务供给、方便群众就医的目标不符，且不符合省级医保定点管理政策，暂不宜实施。
一是定点零售药店和民营医疗机构是云南省医保服务体系的重要组成部分。截至2024年底，我县定点零售药店共83家，民营定点医疗机构共7家（含诊所），占定点医药机构总数的50.85%，为群众提供就近购药、基层诊疗等服务，尤其是在农村地区，民营诊所有效补充了公立医疗资源不足的问题。取消其医保结算资格，将大幅减少群众就医购药选择，造成农村群众就医不便。二是云南省已建立严格的医保基金监管制度，通过智能监管系统（实时监测购药、诊疗行为）、飞行检查（每年至少开展一次专项检查）、专项整治等方式，规范医药机构诊疗行为。今年以来我县查处违规药店6家、民营医疗机构2家，暂停医保协议1家，追回基金11.5万元，严厉打击欺诈骗保行为。
下一步，我们将继续强化监管力度，严格执行省州定点管理政策，确保基金安全与群众便利兼顾，而非通过取消结算资格限制服务供给。
关注基层医疗资源建设，与我省“强基层、保基本”的工作方向一致。近年来，省级、州级已持续加大对乡镇卫生院的支持力度，我们将严格落实上级政策，推动基层医疗服务能力逐步提升。
一是在资金投入方面，近四年相继完成县级3家公立医院及元马镇卫生院整体搬迁，实施了江边乡卫生院及12个村卫生室新建改扩建，全县医疗卫生用地面积新增196亩、业务用房新增9.3万平方米、医疗床位新增504张，全县73个村委会全部建成标准化卫生室。同时医疗设备持续更新。目前，所有乡镇卫生院均配置彩色B超、全自动生化分析仪、全自动血球分析仪、尿分析仪，除凉山乡卫生院和元马镇能禹卫生院以外的9家卫生院均配备了DR。二是在药品目录方面，我县已实现“县乡村三级医疗机构医保药品目录统一”，乡镇卫生院可按规定配备使用国家及省级医保目录内药品共1123种，同时通过“药品集中带量采购”向基层延伸（2024年基层集采药品平均降价33%），保障药品供应、降低药品价格。
目前，我县乡镇卫生院医疗服务能力不足的问题，除资金和药品因素外，还与人才短缺有关。下一步，县医保局将联合财政、卫健部门，严格落实上级资金投入政策，推动乡镇卫生院配齐基本设备、优化药品供应；同时配合卫健部门做好“全科医生定向培养”“县级医院对口支援乡镇卫生院”工作，逐步实现“小病、慢性病不出乡”的目标。
保障基层医疗机构医保资金拨付，与医保部门支持基层医疗机构发展的思路一致。但根据云南省医保基金管理规定，居民医保基金目前实行“州级统筹”，由州医保局在预留风险金和大病保险资金后，统一下达县级支出计划，县级医保部门需按州级计划和考核办法拨付资金，无法自行实行“全额拨付”。
当前，我县乡镇医疗机构医保资金拨付严格执行州级规定：州医保局每年根据我县参保人数、医疗服务需求、上年度基金支出情况，预留3%风险储备金和大病保险资金后，下达我县年度统筹基金支出计划，县医保局把州医保局下达的支出计划全额分配到各定点医药机构。自2024年开始，我县按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在基金总额预算管理的基础上，县域内医共体医保基金实行打包付费，结余留用，超支自负，促进医共体资源整合和优化配置。
若突破州级规定实行“全额拨付”，一方面可能导致医疗机构缺乏费用控制动力，出现过度医疗、不合理用药等问题，增加基金支出压力；另一方面违背州级统筹“统一管理、均衡分配”的原则，可能影响全州基金收支平衡。
下一步，我们将严格执行州级基金拨付政策，优化对乡镇卫生院的考核办法（如适当提高服务量考核权重），在合规范围内加快资金拨付进度，保障乡镇卫生院正常运营；同时积极向州医保局反馈你关于“保障基层资金需求”的建议，推动州级在制定支出计划时更多考虑乡镇医疗机构实际需求。
感谢你们对医疗保障事业的关心和支持！
元谋县医疗保障局
2025年9月2日
滇公网安备 53232802532351号
