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元谋县医疗保障局医保基金监管领域包容审慎清单

日期：2022年11月24日作者：杨红军来源：元谋县医疗保障局点击：[]

首违不罚事项清单

序号	行政处罚事项	设定法律依据	适用情形	不予处罚法律依据	备注
1	定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	首次发现该项违规行为或者符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
2	定点医药机构未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	首次发现该项违规行为或者符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
3	定点医药机构未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	首次发现该项违规行为或者符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
4	定点医药机构未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	首次发现该项违规行为或者符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
5	定点医药机构未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	首次发现该项违规行为或者符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
6	定点医药机构除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	首次发现该项违规行为、违规金额小于300元，或者符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》

不予处罚事项清单

序号	行政处罚事项	设定法律依据	适用情形	不予处罚法律依据	备注
1	定点医药机构违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	单项违规费用小于1000元或者符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
2	定点医药机构重复收费、超标准收费、分解项目收费	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	单项违规费用小于1000元或者符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
3	定点医药机构串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施	《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条；《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条。	单项违规费用小于1000元或者符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
4	定点医药机构为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	违规费用小于1000元或者符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
5	定点医药机构将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	单项违规费用小于1000元或者符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
6	定点医药机构造成医疗保障基金损失的其他违法行为	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	违规费用小于1000元或者符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第六条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》

从轻处罚事项清单

序号	行政处罚事项	设定法律依据	适用情形	从轻处罚法律依据	备注
1	对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第八条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
2	对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第八条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
3	对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第八条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
4	对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第八条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
5	对以违反医药价格管理政策等为手段，骗取医保基金支出行为	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第八条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》

减轻处罚事项清单

序号	行政处罚事项	设定法律依据	适用情形	减轻处罚法律依据	备注
1	对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
2	对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
3	对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
4	对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》
5	对以违反医药价格管理政策等为手段，骗取医保基金支出行为	《中华人民共和国行政处罚法》，《医疗保障基金使用监督管理条例》	符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条规定的情形之一。	《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》

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