元谋县医疗保障局2025年第四批曝光违法违规使用医保基金典型案例

一、元谋县中医医院违规使用医保基金案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，对医保基金规范性使用情况及医疗保障政策执行情况开展检查，发现元谋县中医医院在2025年6月期间存在低标准收治入院行为，涉及1人次，违规使用医保基金2649.53元。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.追回元谋县中医医院违规使用医疗保障基金2649.53元；2.约谈单位相关负责人，限期整改，杜绝类似情况发生。截至目前，该医院违规使用医疗保障基金2649.53元已全部追回。

二、元谋县羊街镇中心卫生院违规使用医保基金案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，对医保基金规范性使用情况及医疗保障政策执行情况开展检查，发现元谋县羊街镇中心卫生院在2025年6月期间存在低标准收治入院行为，涉及3人次，违规使用医保基金2212.81元。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.追回元谋县羊街镇中心卫生院违规使用医疗保障基金2212.81元；2.未严格履行协议，确保医疗服务质量，维护医保基金安全，按协议处罚违约金663.80元；3.约谈单位相关负责人，限期整改，杜绝类似情况发生。截至目前，该医院违规使用医疗保障基金2212.81元及违约金663.80元已全部追回。

三、元谋县新华乡卫生院违规使用医保基金案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，对医保基金规范性使用情况及医疗保障政策执行情况开展检查，发现元谋县新华乡卫生院在2025年7月期间存在低标准收治入院行为，涉及1人次，违规使用医保基金578.77元。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.追回元谋县新华乡卫生院违规使用医疗保障基金578.77元；2.未严格履行协议，确保医疗服务质量，维护医保基金安全，按协议处罚违约金173.60元；3.约谈单位相关负责人，限期整改，杜绝类似情况发生。截至目前，该医院违规使用医疗保障基金578.77元及违约金173.60元已全部追回。

四、元谋县新华乡华丰村卫生室违规使用医保基金案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，2025年7月10日对医保基金规范性使用情况及医疗保障政策执行情况开展检查，发现元谋县新华乡华丰村卫生室在2025年1月至7月期间存在超标准收取一般诊疗费行为，涉及449人次，违规使用医保基金449.00元；违规按部位收取灸法治疗费，涉及23人次，违规使用医保基金460.00元。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.追回元谋县新华乡华丰村卫生室违规使用医疗保障基金909.00元；2.约谈单位相关负责人，限期整改，杜绝类似情况发生。截至目前，该医院违规使用医疗保障基金909.00元已全部追回。

五、元谋县物茂乡虎溪村卫生室违规使用医保基金案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，2025年7月10日对医保基金规范性使用情况及医疗保障政策执行情况开展检查，发现元谋县物茂乡虎溪村卫生室在2025年3月至4月期间存在违规按部位收取灸法治疗费，涉及2人次，违规使用医保基金40.00元。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.追回元谋县物茂乡虎溪村卫生室违规使用医疗保障基金40.00元；2.约谈单位相关负责人，限期整改，杜绝类似情况发生。截至目前，该医院违规使用医疗保障基金40.00元已全部追回。

六、元谋县平田乡华竹村卫生室违规使用医保基金案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，2025年8月6日对医保基金规范性使用情况及医疗保障政策执行情况开展检查，发现元谋县平田乡华竹村卫生室在2024年11月至2025年6月期间存在违规无指征开展指脉氧测定，涉及1136人次，违规使用医保基金568.00元。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.追回元谋县平田乡华竹村卫生室违规使用医疗保障基金568.00元；2.约谈单位相关负责人，限期整改，杜绝类似情况发生。截至目前，该医院违规使用医疗保障基金568.00元已全部追回。

七、元谋李红口腔门诊部违规使用医保基金案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，2025年7月25日对医保基金规范性使用情况及医疗保障政策执行情况开展检查，发现元谋李红口腔门诊部在2025年3月至6月期间存在违规串换诊疗项目收费行为，牙片检查项目费用发生及上传医保结算信息不一致,收取牙片检查项目6人次，违规使用医保基金90.00元。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.追回元谋李红口腔门诊部违规使用医疗保障基金90.00元；2.约谈单位相关负责人，限期整改，杜绝类似情况发生。截至目前，该医院违规使用医疗保障基金90.00元已全部追回。

八、元谋县医药有限公司物茂门市违规使用医保基金案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，对医保基金规范性使用情况及医疗保障政策执行情况开展检查，发现元谋县医药有限公司物茂门市2025年2月期间，未按服务协议管理要求，存在大额现金台账未登记行为，涉及未登记1人次，违规金额1046.80元。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.追回元谋县医药有限公司物茂门市违规使用医疗保障基金1046.80元；2.约谈单位相关负责人，限期整改，杜绝类似情况发生。截至目前，该药店违规使用医疗保障基金1046.80元已全部追回。

九、元谋县医药有限公司羊街门市违规驻店执业药师不在岗案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，发现2025年5月、7月期间，元谋县医药有限公司羊街门市驻店执业药师长期不在岗。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.中止元谋县医药有限公司羊街门市医保服务3个月，中止时间(2025年7月21日至2025年10月21日)；2.约谈单位相关负责人，限期整改。

十、元谋县医药有限公司平田门市违规驻店执业药师不在岗案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，发现2025年5月、7月期间，元谋县医药有限公司平田门市驻店执业药师长期不在岗。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.中止元谋县医药有限公司平田门市医保服务3个月，中止时间(2025年7月21日至2025年10月21日)；2.约谈单位相关负责人，限期整改。

十一、元谋县医药有限公司物茂门市违规驻店执业药师不在岗案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，发现2025年5月、7月期间，元谋县医药有限公司物茂门市驻店执业药师长期不在岗。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.中止元谋县医药有限公司物茂门市医保服务3个月，中止时间(2025年7月21日至2025年10月21日)；2.约谈单位相关负责人，限期整改。

十二、元谋县医药有限公司姜驿门市违规驻店执业药师不在岗案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，发现2025年5月、7月期间，元谋县医药有限公司姜驿门市驻店执业药师长期不在岗。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.中止元谋县医药有限公司姜驿门市医保服务3个月，中止时间(2025年7月21日至2025年10月21日)；2.约谈单位相关负责人，限期整改。

十三、元谋县医药有限公司新华一门市违规驻店执业药师不在岗案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，发现2025年5月、7月期间，元谋县医药有限公司新华一门市驻店执业药师长期不在岗。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.中止元谋县医药有限公司新华一门市医保服务3个月，中止时间(2025年7月21日至2025年10月21日)；2.约谈单位相关负责人，限期整改。

十四、元谋县医药有限公司老城一门市违规驻店执业药师不在岗案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，发现2025年5月、8月期间，元谋县医药有限公司老城一门市驻店执业药师长期不在岗。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.中止元谋县医药有限公司老城一门市医保服务3个月，中止时间(2025年9月15日至2025年12月15日)；2.约谈单位相关负责人，限期整改。

十五、一心堂药业集团股份有限公司元谋紫溪苑小区连锁二店违规驻店执业药师不在岗案

元谋县医疗保障局在2025年开展医保基金管理突出问题专项整治检查中，发现2025年5月、7月期间，一心堂药业集团股份有限公司元谋紫溪苑小区连锁二店驻店执业药师长期不在岗。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.中止一心堂药业集团股份有限公司元谋紫溪苑小区连锁二店医保服务3个月，中止时间(2025年7月21日至2025年10月21日)；2.约谈单位相关负责人，限期整改。

十六、一心堂药业集团股份有限公司元谋萃芸街连锁店违规使用医保基金案

2025年7月9日元谋县医疗保障局专项检查组对定点零售药店医保基金规范性使用情况及医疗保障政策执行情况开展检查，发现一心堂药业集团股份有限公司元谋萃芸街连锁店在2025年7月期间存在未核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名购买药械的行为1人次，违规使用医疗保障基金127.50元。元谋县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议书》作出如下处理：1.追回一心堂药业集团股份有限公司元谋萃芸街连锁店违规使用医疗保障基金127.50元；2.约谈单位相关负责人，限期整改，杜绝类似情况发生。截至目前，该药店违规使用医疗保障基金127.50元已全部追回。

十七、参保人罗某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金案

罗某某，女，身份证号码：532328XXXXXXXX2346，元谋县羊街镇人，于2024年02月12日，因意识丧失、股骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤在元谋县第一人民医院门诊治疗，总费用1096.27元，统筹支付259.07元。2025年9月，经元谋县医疗保障局专项核查发现，罗某某受伤是因交通事故导致，罗某某无责任，第三方负全部责任。但罗某某就医时，家属隐瞒受伤事实，称自己不慎摔伤，违规报销医保基金259.07元。目前，罗某某家属已将隐瞒受伤事实违规报销医保基金259.07元全部主动退缴至医保基金专户。

十八、参保人文某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金案

文某某，女，身份证号码：532328XXXXXXXX1046，元谋县黄瓜园镇人，于2024年09月04日、2024年11月18日，因皮肤裂伤、骨折术后在元谋县第一人民医院门诊治疗，总费用413.36元，统筹支付94.09元。2025年9月，经元谋县医疗保障局专项核查发现，文某某受伤是因交通事故导致，文某某无责任，第三方负全部责任。但文某某就医时，隐瞒受伤事实，称自己不慎摔伤，违规报销医保基金259.07元。目前，文某某已将隐瞒受伤事实违规报销医保基金259.07元全部主动退缴至医保基金专户。