证明事项告知承诺书

一、申请人基本信息

姓名（名称):

联系方式:

证件类型:

证件编号:

二、行政机关告知

(一）政务服务事项名称

领取养老金办理、死亡丧葬费办理、养老保险档次变更办理、养老保险补缴办理、医保现金报销办理、城乡居民医疗保险新参保登记办理（申请办理类)

(二）证明事项（证明材料）内容

1、死亡丧葬费申请、办理：村委会出具死亡证明、派出所出具户口注销证明；

2、医保现金报销办理：意外伤情证明；

(三）证明事项设定依据（无-县级部门要求）

中华人民共和国国务院令第649号第二章第十一条；中华人民共和国国务院令第649号第久章第四十八条；中华人民共和国国务院令第649号第三章第十六条。

( 四）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿意承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

(五）承诺方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

(六）承诺效力

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

(七）不实承诺责任

对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。

三、申请人承诺

申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在口里勾选):

口1.死亡证明;

口2.户口注销证明；

口3.意外伤情证明。

(此事项如有多个材料实行告知承诺制，依次填写，供申请人选择);

本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。

以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。

承诺人（签名/盖公章):      行政机关（公章):

年     月    日