元谋县医疗保障局2023年第三批曝光违法违规使用医保基金典型案例

一、参保人文某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金案

文某某，女，身份证号码：532328XXXXXXXX0029，元谋县黄瓜园镇人，于2021年11月14日至11月23日，因踝关节扭伤在元谋县黄瓜园镇中心卫生院住院，总费用1644.66元，统筹支付1458.19元，医疗救助22.00元。2023年8月，经元谋县医疗保障局专项核查发现，文某某受伤是因交通事故导致，第三方负全部责任。但文某某就医时，隐瞒受伤事实，称自己不慎摔伤，违规报销医保基金1458.19元和医疗救助基金22.00元。目前，文某某已将隐瞒受伤事实违规报销医保基金1480.19元全部主动退缴至医保基金专户和医疗救助专户。

二、参保人王某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金案

王某某，女，身份证号码：532328XXXXXXXX0740，元谋县老城乡人，于2022年05月13日至05月20日，因膝关节损伤在元谋县中医医院住院，总费用1919.42元，统筹支付1152.60元。2023年8月，经元谋县医疗保障局专项核查发现，王某某受伤是因交通事故导致，第三方负全部责任。但王某某就医时，隐瞒受伤事实，称自己不慎摔伤，违规报销医保基金1152.60元。目前，王某某已将隐瞒受伤事实违规报销医保基金1152.60元全部主动退缴至医保基金专户。

三、参保人田某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金案

田某某，男，身份证号码：532328XXXXXXXX1324，元谋县江边乡人，于2022年05月29日至06月08日，因头皮裂伤在元谋县中医医院住院，总费用3797.25元，统筹支付2677.38元。2023年8月，经元谋县医疗保障局专项核查发现，田某某受伤是因交通事故导致，第三方负全部责任。但田某某就医时，隐瞒受伤事实，称自己不慎跌伤，违规报销医保基金2677.38元。目前，田某某已将隐瞒受伤事实违规报销医保基金2677.38元全部主动退缴至医保基金专户。

四、参保人王某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金案

王某某，男，身份证号码：532328XXXXXXXX0036，元谋县元马镇人，于2023年01月29日至02月11日，因膝挫伤在元谋县中医医院住院，总费用5131.94元，统筹支付3686.78元，医疗救助955.95元。2023年8月，经元谋县医疗保障局专项核查发现，王某某受伤是因交通事故导致，第三方负全部责任。但王某某就医时，隐瞒受伤事实，称自己不慎摔伤，违规报销医保基金3686.78元和医疗救助基金955.95元。目前，文某某已将隐瞒受伤事实违规报销医保基金4642.73元全部主动退缴至医保基金专户和医疗救助专户。