元谋县医疗保障局2022年曝光打击欺诈骗保典型案例

一、元谋县黄瓜园镇中心卫生院违规使用医保基金案

2022年1月，经元谋县医疗保障局委托第三方专业审核，发现2020年1月至2021年10月期间，元谋县黄瓜园镇中心卫生院存在超医保支付政策范围，串换收费，超标准收费，资质不符4方面问题，涉及违规使用医保基金共计25090.18元。元谋县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.超医保支付政策范围，串换收费，超标准收费3方面违反协议行为涉及医保基金25090.18元予以全部追回；2.因资质不符，医院使用本草皮肤抑菌粉开展穴位贴敷治疗，“消毒剂涂抹材料（熏蒸膏）”加入鼻咽熏蒸治疗仪开展治疗，“耳穴贴（无医疗器械注册证编号）”开展治疗，违反卫健、市场监管等部门相关法规，立即停止诊疗。3.责成医院对发现的超医保支付政策范围，串换收费，超标准收费问题限期进行整改，并约谈医院相关责任人。目前，该院违规使用医保资金25090.18元已全部追回。

二、元谋县江边乡卫生院违规使用医保基金案

2022年1月，经元谋县医疗保障局委托第三方专业审核，发现2020年1月至2021年10月期间，元谋县江边乡卫生院存在串换收费，超标准收费2方面问题，涉及违规使用医保基金共计179.00元。元谋县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.串换收费，超标准收费2方面违反协议行为涉及医保基金179.00元予以全部追回；2.责成医院对发现的串换收费，超标准收费问题限期进行整改，并约谈医院相关责任人。目前，该院违规使用医保资金179.00元已全部追回。

三、元谋县老城乡卫生院违规使用医保基金案

2022年1月，经元谋县医疗保障局委托第三方专业审核，发现2020年1月至2021年10月期间，元谋县老城乡卫生院存在超医保支付政策范围，其他违反相关规定2方面问题，涉及违规使用医保基金共计5745.20元。元谋县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.超医保支付政策范围违反协议行为涉及医保基金5745.20元予以全部追回；2.其他违反相关规定，医院使用“消毒剂涂抹材料（熏蒸膏）”加入鼻咽熏蒸治疗仪开展治疗，违反卫健、市场监管等部门相关法规，立即停止诊疗；中药封包治疗无具体部位、面积大小描述，无法判断收费标准问题立即整改。3.责成医院对发现的超医保支付政策范围问题限期进行整改，并约谈医院相关责任人。目前，该院违规使用医保资金5745.20元已全部追回。

四、元谋县平田乡卫生院违规使用医保基金案

2022年1月，经元谋县医疗保障局委托第三方专业审核，发现2020年1月至2021年10月期间，元谋县平田乡卫生院存在超医保支付政策范围，串换收费，超标准收费3方面问题，涉及违规使用医保基金共计5825.72元。元谋县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.超医保支付政策范围，串换收费，超标准收费3方面违反协议行为涉及医保基金5825.72元予以全部追回；2.责成医院对发现的超医保支付政策范围，串换收费，超标准收费问题限期进行整改，并约谈医院相关责任人。目前，该院违规使用医保资金5825.72元已全部追回。

五、元谋县新华乡卫生院违规使用医保基金案

2022年1月，经元谋县医疗保障局委托第三方专业审核，发现2020年1月至2021年10月期间，元谋县新华乡卫生院存在超医保支付政策范围，串换收费，超标准收费，其他违反相关规定4方面问题，涉及违规使用医保基金共计11001.94元。元谋县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.超医保支付政策范围，串换收费，超标准收费3方面违反协议行为涉及医保基金11001.94元予以全部追回；2.其他违反相关规定，医院使用“消毒剂涂抹材料（熏蒸膏）”加入鼻咽熏蒸治疗仪开展治疗，使用“艾灸条”开展相关治疗收取“灸法”费用并上传医保结算，违反卫健、市场监管等部门相关法规，立即停止诊疗；3.责成医院对发现的超医保支付政策范围，串换收费，超标准收费问题限期进行整改，并约谈医院相关责任人。目前，该院违规使用医保资金11001.94元已全部追回。

六、元谋县姜驿乡中心卫生院违规使用医保基金案

2022年1月，经元谋县医疗保障局委托第三方专业审核，发现2020年1月至2021年10月期间，元谋县姜驿乡中心卫生院存在超医保支付政策范围，超标准收费2方面问题，涉及违规使用医保基金共计6118.63元。元谋县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.超医保支付政策范围，超标准收费2方面违反协议行为涉及医保基金6118.83元予以全部追回；2.责成医院对发现的超医保支付政策范围，超标准收费问题限期进行整改，并约谈医院相关责任人。目前，该院违规使用医保资金6118.63元已全部追回。

七、元谋县物茂乡卫生院违规使用医保基金案

2022年1月，经元谋县医疗保障局委托第三方专业审核，发现2020年1月至2021年10月期间，元谋县物茂乡卫生院存在超医保支付政策范围，超标准收费2方面问题，涉及违规使用医保基金共计9851.80元。元谋县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.超医保支付政策范围，超标准收费2方面违反协议行为涉及医保基金9851.80元予以全部追回；2.责成医院对发现的超医保支付政策范围，超标准收费问题限期进行整改，并约谈医院相关责任人。目前，该院违规使用医保资金9851.80元已全部追回。

八、元谋县羊街镇中心卫生院违规使用医保基金案

2022年1月，经元谋县医疗保障局委托第三方专业审核，发现2020年1月至2021年10月期间，元谋县羊街镇中心卫生院存在超医保支付政策范围，超标准收费2方面问题，涉及违规使用医保基金共计4551.16元。元谋县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.超医保支付政策范围，超标准收费2方面违反协议行为涉及医保基金4551.16元予以全部追回；2.责成医院对发现的超医保支付政策范围，超标准收费问题限期进行整改，并约谈医院相关责任人。目前，该院违规使用医保资金4551.16元已全部追回。

九、元谋博爱医院违反医疗保险服务协议管理案

2022年1月19日，元谋县医疗保障局对元谋博爱医院开展现场监督检查，发现该医院存在违反《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关管理规定，违规行为：1.未按照卫生健康部门相关要求为参保人员建立就医病历，检查过程中发现12名住院患者中，有11名住院患者未书写住院病历。2.未按照卫生健康部门相关要求开展诊疗活动，长期医嘱单、临时医嘱单由无资质医生刘某某代思某某完成，并代签名。3.未严格履行服务协议，存在到乡镇、外县拉住院病人情况。元谋县医疗保障局依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》作出如下处理：1.暂停医疗保障服务一个月（2022年2月1日至2月28日）。2.对检查中发现未书写住院病历的11人次住院费用，医疗保险基金不予支付。3.对医院负责人及相关管理人员进行约谈。目前，该院申请与元谋县医疗保障局终止服务协议，违规11人次住院统筹支付部分26280.39元已全部扣回。