元谋县医疗保障局2025年第一批曝光违法违规使用医保基金典型案例

一、参保人阿某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金案

阿某某，男，身份证号码：532328XXXXXXXX033X，元谋县黄瓜园镇人，于2023年09月06日至09月15日，因膝关节扭伤在元谋县黄瓜园镇中心卫生院住院，总费用2912.44元，统筹支付2327.37元，大病保险支付11.44元。2025年2月，经元谋县医疗保障局专项核查发现，阿某某受伤是因交通事故导致，阿某某负次要责任，第三方负主要责任。但阿某某就医时，隐瞒受伤事实，称自己不慎摔伤，违规多报销医保基金1629.16元和大病保险基金8.00元。目前，阿某某已将隐瞒受伤事实违规报销医保基金1637.16元全部主动退缴至医保基金专户和大病保险专户。

二、参保人白某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金案

白某某，男，身份证号码：532328XXXXXXXX1317，元谋县江边乡人，于2023年06月21日至06月27日，因桡骨远端骨折在元谋县第一人民医院住院，总费用2542.82元，统筹支付1529.42元。2025年2月，经元谋县医疗保障局专项核查发现，白某某受伤是因交通事故导致，白某某与第三方负同等责任。但白某某就医时，隐瞒受伤事实，称自己不慎摔伤，违规多报销医保基金764.71元。目前，白某某已将隐瞒受伤事实违规报销医保基金764.71元全部主动退缴至医保基金专户。

三、参保人李某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金案

李某某，男，身份证号码：532328XXXXXXXX0016，元谋县元马镇人，于2023年05月31日至06月07日，因胸部损伤在元谋县中医医院住院，总费用1969.92元，统筹支付1169.54元。2025年3月，经元谋县医疗保障局专项核查发现，李某某受伤是因交通事故导致，李某某与第三方负同等责任。但李某某就医时，隐瞒受伤事实，称自己不慎摔伤，违规多报销医保基金584.77元。目前，李某某已将隐瞒受伤事实违规报销医保基金584.77元全部主动退缴至医保基金专户。

四、参保人李某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金案

李某某，女，身份证号码：532328XXXXXXXX2146，元谋县黄瓜园镇人，于2023年08月18日至08月25日，因足部损伤在元谋县黄瓜园镇中心卫生院住院，总费用1671.25元，统筹支付1241.61元。2025年3月，经元谋县医疗保障局专项核查发现，李某某受伤是因交通事故导致，第三方负主要责任，李某某无责任。但李某某就医时，隐瞒受伤事实，称自己在干农活时不慎摔伤，违规报销医保基金1241.61元。目前，李某某已将隐瞒受伤事实违规报销医保基金1241.61元全部主动退缴至医保基金专户。

五、参保人文某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金案

文某某，男，身份证号码：532328XXXXXXXX2310，元谋县物茂小学工作，于2023年10月10日至10月16日，因肋骨骨折在元谋县中医医院住院，总费用2366.93元，统筹支付1631.12元，公务员补助支付352.00元。2025年2月，经元谋县医疗保障局专项核查发现，文某某受伤是因交通事故导致，文某某负次要责任，第三方负主要责任。但文某某就医时，隐瞒受伤事实，称自己在家中不慎摔伤，违规多报销医保基金1141.78元和公务员补助基金246.40元。目前，文某某已将隐瞒受伤事实违规报销医保基金1388.18元全部主动退缴至医保基金专户和公务员补助专户。

六、参保人张某某隐瞒受伤事实违规报销医保基金案

张某某，男，身份证号码：532328XXXXXXXX0778，元谋县老城乡人，于2024年11月03日至12月02日，因跟骨骨折在元谋县第一人民医院住院，总费用12917.44元，统筹支付9494.46元。2025年3月，经元谋县医疗保障局日常审核时发现，张某某是某学校临时聘用人员，购买有工伤保险，受伤是在学校内工作期间砍树时摔伤，属于工伤保险报销范畴。但张某某就医时，隐瞒受伤事实，称自己在干农活时不慎摔伤，违规报销医保基金9494.46元。目前，张某某已将隐瞒受伤事实违规报销医保基金9494.46元全部主动退缴至医保基金专户。