元谋县用好医保杠杆引导群众有序就医

近年来，元谋县以医保支付方式改革为突破口，坚持政策赋能、机制先行，持续优化就医引导举措，着力构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医新格局。通过推行医保基金打包付费、严格异地就医管理、优化慢病保障服务、强化医疗救助兜底等多措并举，县域分级诊疗格局基本成型，基层医疗卫生机构医保基金占比提升至25%，县域内就诊率稳定在94%以上。

推行打包付费改革，激活分级诊疗内生动力。创新医保基金统筹管理模式，将年度2.2亿元医保基金总额预算打包给医共体，建立“结余留用、超支不补”机制，引导各成员单位摒弃“重创收”思维，聚焦合理诊疗、控费提质。在此机制驱动下，医共体总医院统筹调配资源，建成医学影像、区域检验等7个资源共享中心，实现检查检验结果互认，助力基层服务能力提升。2025年下派中高级职称医务人员36人次，指导乡镇卫生院开展新技术60余种，连续两年医保基金均实现结余，有效调动医疗机构积极性。

严控异地就医备案，以待遇杠杆规范就医秩序。严格落实异地就医精细化管理要求，明确“基层首诊、逐级转诊、非必要不出县”原则，执行“先备案、后结算”制度。对未规范办理转诊转院手续自主外出就医的，职工医保报销比例降低15%，且不能享受公务员医疗补助；居民医保报销比例降低20%，不能享受医疗救助。通过县内外就医待遇差别的调控，有效遏制无序就医行为。今年1—8月，全县累计办理异地就医备案492件。

完善慢病管理体系，提升门诊保障水平。按照“扩病种、优认定、强保障、促基层”思路持续优化慢病保障体系，门诊慢特病病种由原来的40种增至53种，缩短群众等待周期，从严把控认定标准。政策优化后，困难群众门诊慢特病就诊17224人次，产生医疗费用361.96万元，医保报销310.41万元（含医疗救助63.78万元），门诊保障水平明显提升，有效减轻了慢病患者的长期用药负担，引导慢病患者就近规范诊疗、减少不必要的住院行为。

落实医疗救助保障，精准兜底就近就医。健全基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，在医疗保障定点医疗机构范围内，选择技术条件好、服务质量优的机构作为医疗救助定点，对困难群众就医实行单独定点管理，落实“一站式”结算服务。截至2026年7月底，全县累计为脱贫人口、监测对象等特殊人群提供住院保障4788人次，总医疗费用2936.45万元，医保三重保障累计报销2565.33万元，切实减轻了患者医疗负担。同时，强化救助对象异地就医备案管理，未按规定履行转诊手续的，原则上不纳入医疗救助保障范围，刚性引导困难群众优先基层首诊、合规转诊。

下一步，元谋县将继续发挥好医保政策指挥棒作用，不断完善配套服务举措，持续引导群众优先基层首诊、合理有序转诊，逐步形成“小病在乡镇、大病进县城、康复回基层”的良好就医格局。