元谋县：“三个突破”打造“两病”门诊用药保障和健康管理示范城市

一、精准发力，在提高服务水平上求突破

一是组织保障到位。成立由医保、卫健、公安、财政、市管及各乡镇组成的工作领导小组，结合实际制定《元谋县打造城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理示范城市实施方案》，合力推进“两病”门诊用药保障工作。二是经费保障到位。为确保示范城市创建工作顺利开展，我县投入资金80万元，用于“两病”人员筛查。三是政策宣传到位。实施精准宣传，家庭医生通过日常电话、上门随访或提供个性化健康指导、健康教育讲座、预约诊疗服务等方式一对一、点对点将“两病”政策宣传到所有患者。同时在全县10乡镇卫生院设立“两病”门诊用药保障政策宣传点，直接为“两病”患者提供政策咨询。四是精准筛查到位。县医保和县卫健局双向联动，通过门诊筛查、住院筛查、体检及疫苗接种筛查、医保信息系统与卫健公卫系统数据比对等方式，及时将新发现的“两病”患者登记造册，及时纳入卫健部门慢性病管理和医保部门“两病”门诊保障管理范围，以工作“双促进”推动群众“双受益”。截至目前，我县共筛查141569人，18岁以上人员筛查率达85%，认定标识“两病”人员23069人（其中高血压18854人、糖尿病4215人）。

二、突出重点，在优化服务方式上求突破

一是深化“靠前式”服务。优化“两病”认定和医保系统标识流程，将审核权限下放至基层医疗机构，确保“两病”患者在基层医疗机构就能享受“两病”申报、认定、购药等即时服务，群众看病实现“零距离、零等待、一次办”。同时简化申报流程，签约家庭医生的“两病”患者直接由家庭医生代填申请表，代办“两病”登记，患者只须签字确认即可完成申报。二是创推便捷式服务。加大医保电子凭证激活力度，全县共激活医保电子凭证16.3万，激活率达80.3%。深化医保电子凭证全场景、全环节应用，“两病”患者用智能手机就可完成医保减免、个人账户支付、微信支付线上结算，元谋县人民医院、县中医医院、元马镇卫生院作为全省首批医保“移动支付”建设医院，自2022年7月上线起共结算8277人次80.74万元。三是拓展多渠道用药保障服务。落实药品集中招标采购政策，切实降低药品费用，有效控制用药成本，卫生院“两病”用药备药均达到50种及以上，备药率达100%。确保原来习惯在大医院就诊的患者前往基层医疗机构就诊时，习惯用药、集采中选药品开得出、配得齐，满足群众就近购药需求。

三、强化监管，在规范服务行为上求突破

一是完善医保基金监督管理办法。探索建立医疗保障基金安全防控长效机制，对一些重要监管指标进行细化、量化、具体化，切实增强监督管理的针对性、科学性和实效性，既抑制过度保障，又防止服务不足行为发生。二是建立健全医保信用评价体系。对纳入医保范围的药品、医用耗材价格、医疗服务项目、医疗服务设施收费等，进行全过程、立体化监督管理，倒逼定点机构规范服务、依法服务、热情服务。三是持续严厉打击欺诈骗保行为。发挥打击欺诈骗保联席会议作用，发挥部门综合监管合力，继续与公安、卫健部门联合开展打击诈骗医保基金专项整治行动，通过日常审核监管、飞行检查、专项检查及医保基金审计等措施，保持打击欺诈骗保的高压态势。自2021年以来，共检查定点医疗机构160家次，定点零售药店159家次，村卫生室118家次，约谈定点医药机构176家，限期整改176家，行政处罚定点医疗机构5家，终止医保服务协议1家。