元谋县强化“三医”协同共享共治 合力守护医保基金安全

近年来，元谋县医保局坚持系统思维，积极构建医保部门与医药机构共享共治、协同联动工作格局，变“单向监管”为双向协作，凝聚基金监管合力，持续规范医保基金使用行为，守牢人民群众“看病钱、救命钱”。

常态化开展基金运行分析，依托数据共享推动医疗费用结构持续优化。县医保局建立医保基金运行常态化分析机制，与县域医共体打通数据交流渠道，定期共享医保结算、费用结构、住院率、次均住院费用、检查检验费用占比等核心数据。通过联合研判基金运行态势，精准识别费用增长异常项目，指导医疗机构科学调整医疗费用结构，引导合理诊疗、合理收费，从宏观层面控制基金运行风险，促进医疗服务回归合理区间，实现医疗质量提升与基金可持续运行双向平衡。

深化智慧监管联动，构建“医保平台+院内内控”双重预警防线。在云南省医保智能审核监控系统事前提醒功能基础上，推动元谋县医共体总医院自建收费合规内控系统，形成外部智能监控+院内事前预警双层防控体系。医保智能系统负责线上全量筛查，医院内控系统嵌入诊疗收费一线，在开单、计费、结算环节实时预警，把违规风险拦截在结算之前。内外两套系统联动互补，将基金监管关口持续前移，推动医院医保合规管理由事后整改向事前预防、事中管控转变，不断提升院内医保自主管控能力。1至8月，元谋县第一人民医院自建收费合规内控系统在诊疗环节拦截违规费用6975次；医保事前提醒功能触发提醒119万次，其中提示违规3378次，提示警告3008次；医保智能审核监管拒付违规基金2.9万元，追回违规基金171.6万元。

协同开展药品需求研判，夯实县域药品供应保障。医保部门联合县域医疗机构共同开展参保群众用药需求分析，梳理慢性病、常见病用药清单，动态掌握群众用药变化。根据分析结果指导医疗机构优化药品采购储备，补齐短缺药品，扩大县域可供应药品范围，在做好常见病、慢性病用药供给的基础上，重点做好特殊病、罕见病病人药品供给保障，方便参保群众就近就医开药，减少群众异地购药带来的路途支出负担。1至8月，全县特殊病门诊县外基金支出占比与去年同期相比，由46%下降到43%；国家谈判药门诊县外基金支出占比与去年同期相比，由79%下降到69%。

优化基金拨付清算机制，缩短回款周期，提前防范收支风险。认真落实医保基金旬拨付、打包付费季度清算机制，改变以往拨付周期长的问题，加快医药机构医保费用回款速度，有效缓解定点医疗机构资金周转压力。同时依托季度清算开展基金收支预判，及时发现收支缺口、费用异动等苗头性问题，做到风险早识别、早预警、早处置，实现基金风险前置化解，保障医保基金平稳可持续运行。

强化规则指导，引导医药机构主动自查自纠。及时下发医保基金使用负面清单、智能监管规则库及知识库，组织定点医药机构开展政策学习，清晰划定医保行为“红线”。坚持监管与服务并重，指导医疗机构对照清单逐项开展自查自纠，主动排查收费、诊疗、药品使用中的违规问题，对查实违规资金主动清退。推动医药机构落实基金使用主体责任，形成“医保指导、机构自查、主动纠偏”的良性治理模式。今年以来，全县定点医药机构自查自纠主动退回违规使用的医保基金共计72万元。

下一步，元谋县将持续深化“三医”共享共治机制，不断完善数据互通、智慧防控、协同服务、风险预判等举措，持续巩固医保基金协同治理成效，在保障群众就医获得感的前提下，牢牢守住医保基金安全底线，推动全县医保事业高质量发展。