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解读《元谋县城乡医疗救助实施办法(试行)》

索引号:11532328015177503N-/2021-0401002 公文目录:政策解读 发文日期:2021年04月01日 主题词: 文  号: 成文日期: 发布机构:元谋县政府办

一、背景

由于机构改革,元谋县医疗保障局于2019年3月4日挂牌成立,城乡医疗救助职能和业务从民政部门划转移交医疗保障部门,5月底,我县医疗救助职能和业务经办完成移交,6月1日起,县医保局开始履行城乡医疗救助职能职责和经办业务。州医疗保障局为进一步完善我州城乡居民医疗保障体系,建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的城乡医疗救助制度,统筹集中各类医疗保障资金,切实解决城乡困难人员因病致贫、因病返贫问题,努力实现困难人员“病有所医”的目标,制定了《楚雄彝族自治州城乡医疗救助实施办法(试行)》(楚政规〔2020〕1号),我县一直执行的“医疗救助办法”也是执行此文件规定;但执行下来,发现医疗救助的托底保障功能发挥得不充分,为切实解决患“楚雄州城乡居民重特大疾病”患者的医疗负担,根据我县实际情况及医疗救助办法“第三十七条”之规定,制定了《元谋县人民政府关于印发元谋县城乡医疗救助实施办法(试行)的通知》(元政规〔2021〕1号)文件,并于2021年5月1日起实施。

(一)出台医疗救助办法的依据:

1.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》;

2.《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》(云医保〔2019〕128号);

3.《楚雄州人民政府关于印发楚雄彝族自治州城乡医疗救助实施办法(试行)的通知》(楚政规〔2020〕1号)

4.国家和省、州有关城乡医疗救助规定。

(二)出台医疗救助办法的目的:

1.体现公平、公正原则,在全州范围内统一医疗救助对象、范围和标准,理顺医疗保险和医疗救助的责任边界,充分发挥医疗保险互助共济功能和医疗救助对低保、特困等重点保障人群的托底保障功能,做好两项制度的有效衔接。

2.以现有城乡居民医疗保险信息系统为基础,开发完善医疗救助功能模块,实现参保城乡居民基础信息数据实时共享,优化经办流程,实现参保人员医疗费用一站式结算,提升经办服务能力,提升困难群众看病就医获得感和幸福感。

二、主要内容:

本办法共8章39条,第一章 总则、第二章 资金管理、第三章 资助参保、第四章 医疗救助、第五章 费用结算、第六章 保障措施、第七章 法律责任、 第八章 附则。

第一章总 则

(一)城乡医疗救助概念:城乡医疗救助是政府对特定的患病对象发生的医疗费用,按照一定标准给予补助,以缓解其因病造成家庭生活困难的医疗救助制度。

(二)救助对象:城乡医疗救助实行属地管理,救助对象为经县民政、残联等部门确定,具有本地户籍,参加了城乡居民医疗保险的特定困难人员。符合下列条件之一的城乡居民列入救助对象:

(一)特困供养人员、孤儿;

(二)一、二级重度残疾人;

(三)三、四级智力和精神残疾人;

(四)城乡低保对象。

上述救助对象,按目前实际掌握的困难程度由高到低进行排列。对于“低收入家庭中的老年人和未成年人”因目前无认定标准,暂不考虑纳入,待上级出台明确的认定标准后再纳入保障范围。考虑到建档立卡贫困人口医保扶贫政策的特殊性,其医疗救助按健康扶贫医疗保障的相关规定执行,在办法中不作细化。

(三)重特大疾病医疗救助:重特大疾病医疗救助主要是帮助解决患楚雄州城乡居民医疗保险规定的重特大疾病患者以“楚雄州城乡居民医疗保险规定的重特大疾病”住院的,住院医疗费用在政策范围内经基本医疗保险和大病保险报销后仍难以负担的住院医疗费用。

(四)主管部门:

1.医疗救助实行县人民政府负责制。

2.医疗保障行政部门负责城乡医疗救助工作,制定城乡医疗救助有关配套政策,并对本行政区域内城乡医疗救助工作进行管理、监督和指导。

3.财政、卫健、民政、残联等相关部门按照各自的工作职责,协同做好城乡医疗救助工作。

4. 乡镇、社区、村(居)委会按照各自工作职责负责本行政区域内城乡医疗救助的有关工作。

(五)基本原则:坚持公开公平公正、属地管理、与医疗保险相衔接、与经济社会发展水平和财政承受能力相适应、政府救助与社会资助相结合、重点分类施救的原则。

第二章资金管理

(一)城乡医疗救助资金参照社会保险基金财务、会计制度纳入财政专户管理,独立核算,专款专用,任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。

(二)城乡医疗救助资金首先确保救助对象参加城乡居民基本医疗保险,其次对救助对象经基本医疗保险、大病保险报销后,合规医疗费用自付部分给予救助,帮助困难群众减轻医疗费用负担。

(三)城乡医疗救助资金可以结转下年度继续使用。县医疗保障部门与县财政部门建立对账制度,定期做好城乡医疗救助资金的清理和对账。年度末,医疗保障部门应按要求向县财政部门报送城乡医疗救助资金年度执行情况及相关说明。

第三章 资助参保

(一)特困供养人员、孤儿按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。

(二)一二级重度残疾人、三级智力和精神残疾人、城乡低保对象以及省规定的其他特定困难人员,参加当年城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予定额资助。

(三)符合多种资助参保条件的,按“就高”原则给予参保资助,不得重复享受。

(四)资助医疗救助对象参保的,由医疗保险经办机构在集中参保缴费期内,根据当地民政、残联等部门提供的救助对象名册,在城乡居民医疗保险信息系统中进行参保比对后,符合资助参保条件的按相应标准进行资助。

(五)资助不是对救助对象的补助,一定要注意只有参保缴费后才能予以资助。

(六)资助参保的具体办法由县医疗保障部门会同县财政、民政、残联等部门制定。

第四章 医疗救助

(一)门诊救助

第一类救助对象(特困供养人员、孤儿)在元谋县内开通城乡居民基本医疗保险门诊减免的医保协议定点医疗机构就诊,符合规定的门诊费用(含普通门诊、慢性病门诊),经基本医保报销后的政策范围内的自付部分按100%的比例给予医疗救助,年度累计最高救助限额为500元。

第二类救助对象(一二级重度残疾人)、第三类救助对象(三四级智力和精神残疾人)因患楚雄州城乡居民医疗保险规定的慢性病病种范围内的疾病,并已审批过慢性病的患者,在元谋县内开通城乡居民基本医疗保险门诊减免的医保协议定点医疗机构就诊,所发生的门诊医疗费用经城乡居民医疗保险报销后,剩余符合政策范围内的自付部分,由城乡医疗救助资金按70%的比例给予医疗救助,年度内累计最高救助限额为300元。

(二)住院救助

第一类救助对象(特困供养人员、孤儿),符合规定的住院费用(含特殊病门诊)经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付部分(不含全自费费用、进口材料先行负担部分费用),不设救助起付线,按100%的比例给予救助,年度内累计最高救助限额为1万元,重特大疾病的累计最高救助限额为10万元。

第二类、第三类、第四类救助对象(一二级重度残疾人、三四级智力和精神残疾人、城乡低保对象),符合规定的医疗保险政策范围内的住院费用,经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付部分(不含全自费费用、基本医保和大病保险起付线费用、进口材料先行负担部分费用),不设救助起付线,按70%的比例给予救助,年度内累计最高救助限额为1万元,重特大疾病的累计最高救助限额为10万元。

尿毒症患者救助:参加城乡居民医疗保险的参保人员患尿毒症在县内或按逐级转诊转院规范在医保协议定点医疗机构发生的门诊透析和住院治疗医疗费用,经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付部分,不设救助起付线,属特困供养人员的按100%比例进行救助,其他人员按70%的比例进行救助。一个自然年度内,每人累计最高救助限额为10万元。

重性精神病患者救助:参加城乡居民医疗保险的参保人员患重性精神病在定点救治医院发生的住院医疗费用,经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付部分,不设救助起付线,属特困供养人员的按100%比例进行救助,其他人员按80%的比例进行救助。一个自然年度内,每人累计最高救助限额为10万元。

重特大疾病救助:参加城乡居民医疗保险的参保人员患楚雄州城乡居民医疗保险规定的重特大疾病,在本地或按逐级转诊转院规范在医保协议定点医疗机构住院治疗(含特殊病门诊)时,发生的医疗保险政策范围内的医疗费用,经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后的个人自付部分(不含基本医疗保险和大病保险起付线费用、全自费费用、进口材料先行负担部分费用)累计超过5000元的部分,由城乡医疗救助资金按30%的比例给予救助。一个自然年度内,每人累计最高救助限额不超过3万元。

救助对象符合多条救助标准的,按“就高”原则给予救助,不得重复享受。

第五章 费用结算

(一)城乡医疗救助费用实行持社会保障卡与城乡居民基本医疗保险、大病保险“一站式”结算。

(二)救助对象在实现医疗救助联网结算的医保协议定点医疗机构发生的医疗救助费用,个人应承担的部分,由个人与医疗机构结算;应由医疗救助资金支付的部分,由医保协议定点医疗机构向医疗保险经办机构申报结算。

(三)救助对象在医保协议定点医疗机构发生的未实现联网结算的医疗救助费用,先由个人垫付,再凭医保协议定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、医疗费用汇总清单、身份证及社会保障卡复印件等资料,到参保地县政务服务中心医保经办机构申报医疗救助。当年费用申报受理截止时间原则上为次年3月31日。

(四)有下列情形之一的,不列入医疗救助范围:

1.未参加城乡居民基本医疗保险的;

2.未在医疗保险协议定点医疗机构就诊的;

3.未按转诊转院规范到县域外医疗机构治疗的;

4.不符合城乡居民医疗保险政策支付范围的;

5.法律法规规定的其他情形。

第六章 保障措施

(一)建立健全绩效评价机制,对城乡医疗救助资金的执行情况开展绩效评价。

(二)县医疗保障部门和财政部门结合省、州标准和以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则,对城乡医疗救助的救助对象、范围、标准等适时调整。

(三)城乡医疗救助实行网络信息化管理。

(四)县人民政府应当保障城乡医疗救助经办和信息系统建设及运行维护经费。

(五)城乡医疗救助定点医疗机构与城乡居民医疗保险定点医疗机构一致,医疗保险经办机构应将医疗救助工作一并纳入对医保协议定点医疗机构的考核管理。

(六)县民政、残联等部门应当在每年11月底前,将医疗救助对象的详细名册提供给县医疗保险经办机构进行系统标识。对实施动态管理的医疗救助对象,民政、残联等部门应当在变动后5个工作日内,将名册提供县医疗保险经办机构进行系统标识。

第七章 法律责任

(一)从经办机构、定点医疗机构、救助对象三个层面明确违反救助资金管理规定行为应承担的法律责任。

(二)医疗保障行政部门、经办机构和工作人员违反本办法,滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,以及骗取、截留或者挪用城乡医疗救助资金的,依法予以处分;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

(三)医保协议定点医疗机构及其工作人员违反本办法的,由医疗保障部门追索不应由医疗救助资金支付的费用,并依法予以处分;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

(四)救助对象骗取医疗救助待遇的,由医疗保障部门追索,并依法予以处理;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

第八章 附 则

(一)因突发疫情等紧急情况造成的大范围急、危、重症病人医疗救助,由县人民政府或上级统筹研究纳入保障范围。

(二)本办法自2021年5月1日起施行,有效期至2023年12月31日。本办法实施前的相关规定与本办法不一致的,按本办法执行。

原文:元谋县人民政府关于印发《元谋县城乡医疗救助实施办法(试行)》的通知



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